BOLETIN DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE APELLIDOS DNI Dirección Domicilio Teléfonos Fax Email
SOLICITA, ser admitido como miembro de la APUMEFYR y para ello declara: CENTRO DE TRABAJO ASISTENCIAL (Dirección del Centro) Teléfonos centro de Trabajo
CATEGORÍA/CARGO ASISTENCIAL Jefe de Departamento Jefe de Servicio Jefe de Sección FEA/Médico Adjunto MIR OTROS UNIVERSIDAD/INSTITUCIÓN/ENTIDAD DEPARTAMENTO ÁREA DE CONOCIMIENTO NOMBRAMIENTO ACADÉMICO CU TU CEU TEU P-Asoc OTROS ASIGNATURAS IMPARTIDAS/CRÉDITOS ECTS
BREVE CURRICULUM: TITULACIÓN ACADÉMICA
Doctorado/Título de Tesis Doctoral y Universidad (Incluir Lugar y Fechas)
Especialidad de Medicina Física & Rehabilitación (Incluir Lugar y Fechas)
Licenciatura (Incluir Lugar y Fechas)
Otros
BREVE CURRICULUM: HITOS DE LA EXPERIENCIA DOCENTE, INVESTIGADORA Y ASISTENCIAL
ACTIVIDAD
CARGOS
SITUACIÓN ADMINISTRATIVA Numerario Activo Numerario Jubilado Numerario excedencia especifica Interino Contratado Otros ¿Desea recibir correspondencia por todas o algunas de estas vías?.
¿Especifique cual?
Domicilio de Correspondencia
Teléfono E-Mail
OBSERVACIONES
Firma y Lugar
Prof.:
En a de de
DOMICILIACIÓN BANCARIA
(La Cuota actual es de cero euros. De momento, no es necesario cumplimentar este apartado)
Entidad Bancaria Sucursal Nº:
Dirección Ciudad y Distrito
Código cuenta cliente (20 dígitos)
Entidad Oficina
D.C Numero de Cuenta